מספר כרטיס האשראי
יש למלא מספר מלא של כרטיס האשראי.
כרטיס ויזה 16 תווים, כרטיס דיינרס 14 תווים
תוקף הכרטיס
יש למלא את תוקף הכרטיס כפי שמצוין ע"ג הכרטיס.
שתי ספרות לכל שדה MM/YY
מספר תעודת זהות
יש להזין מספר תעודת זהות של בעל הכרטיס
כולל ספרת ביקורת.
תאריך לידה
יש להזין תאריך לידה לפי הפורמט הבא:
DD/MM/YYYY לדוגמא: 02/08/1982